Cannabis bei Spastik und MS-Symptomen in der Schweiz

Einordnung: Spastik und Symptome der Multiplen Sklerose

Spastik gehört zu den häufigsten und belastendsten Symptomen der Multiplen Sklerose. Sie entsteht durch eine Schädigung der motorischen Bahnen im zentralen Nervensystem und äussert sich in gesteigertem Muskeltonus, schmerzhaften Krämpfen und unwillkürlichen Bewegungen. Betroffene berichten häufig über ein ziehendes, verkrampfendes Gefühl in den Beinen, erschwerte Positionswechsel, Schlafstörungen durch nächtliche Spasmen und eine massive Einschränkung der Mobilität. Gerade im Verlauf der Erkrankung, wenn Gehstrecke und Kraft bereits reduziert sind, kann eine ausgeprägte Spastik Transfers, Körperpflege und Selbständigkeit zusätzlich erschweren.

Neben Spastik leiden viele Menschen mit MS an weiteren Symptomen, die ihre Lebensqualität erheblich einschränken: neuropathische Schmerzen, Fatigue, Tremor, Blasenfunktionsstörungen, sexuelle Dysfunktion, kognitive Einbussen und Schlafstörungen. Die konventionelle Behandlung umfasst krankheitsmodifizierende Therapien zur Reduktion der Schubrate und Verzögerung der Progression, symptomorientierte Medikamente (z. B. Baclofen, Tizanidin, Antiepileptika, Antidepressiva), physio- und ergotherapeutische Massnahmen sowie Hilfsmittel. Trotz dieser Möglichkeiten bleibt ein relevanter Anteil der Patientinnen und Patienten unterbehandelt oder erfährt nur unzureichende Linderung. Genau in dieser Lücke wird der therapeutische Einsatz von Cannabis diskutiert.

Wichtig ist eine nüchterne Einordnung: Medizinisches Cannabis ist kein Ersatz für krankheitsmodifizierende MS-Therapien und keine ursächliche Behandlung der Erkrankung. Es kann jedoch – bei sorgfältiger Indikationsstellung – helfen, bestimmte Symptome besser zu kontrollieren und damit alltägliche Funktionen, Schlaf und Lebensqualität zu verbessern.

Endocannabinoidsystem: Grundlagen für das Verständnis der Therapie

Die Wirkungen von Cannabis auf das Nervensystem lassen sich nur verstehen, wenn man das Endocannabinoidsystem betrachtet. Dieses körpereigene System besteht aus Rezeptoren (vor allem CB1 und CB2), endogenen Liganden (Endocannabinoiden) wie Anandamid und 2-Arachidonylglycerol (2-AG) sowie den Enzymen, die für Synthese und Abbau verantwortlich sind. Es fungiert als feines Regulationssystem, das neuronale Erregbarkeit, Schmerzverarbeitung, Muskeltonus, Entzündungsvorgänge und emotionale Prozesse moduliert.

CB1-Rezeptoren sind vorwiegend im zentralen Nervensystem lokalisiert, unter anderem im präfrontalen Kortex, in Basalganglien, Kleinhirn, Hippocampus und limbischem System. Sie sitzen hauptsächlich präsynaptisch und steuern die Freisetzung klassischer Neurotransmitter wie Glutamat oder GABA. Werden CB1-Rezeptoren aktiviert, reduziert dies in der Regel die Freisetzung dieser Botenstoffe, was zu einer Dämpfung übermässiger neuronaler Aktivität führt. CB2-Rezeptoren hingegen finden sich vor allem auf Immunzellen und glialen Zellen und sind an der Regulation von Entzündungs- und Immunantworten beteiligt.

Für die Spastiktherapie ist insbesondere die sogenannte retrograde Signalübertragung von Bedeutung: Wird ein postsynaptisches Neuron übermässig aktiviert, kann es Endocannabinoide freisetzen, die rückwärts zum präsynaptischen Terminal diffundieren und dort CB1-Rezeptoren aktivieren. Das führt zu einer verminderten Neurotransmitterfreisetzung und damit zu einer Bremsung der übersteigerten Aktivität. Im Rückenmark betrifft dies auch Interneurone und absteigende motorische Bahnen, die an der Regulation des Muskeltonus beteiligt sind. Experimentelle Daten weisen darauf hin, dass genau über diese Mechanismen spastische Phänomene moduliert werden können.

THC und CBD: Wirkmechanismen und Bedeutung für die Spastiktherapie

Die zwei bekanntesten Phytocannabinoide sind Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). THC ist der primär psychoaktive Bestandteil der Cannabispflanze und wirkt als partieller Agonist am CB1- und CB2-Rezeptor. Darüber hinaus interagiert THC mit weiteren Rezeptorsystemen (z. B. TRPV1, Opioidrezeptoren), was zur analgetischen und muskelrelaxierenden Wirkung beiträgt. CBD hingegen bindet nur schwach an CB1/CB2, moduliert diese aber indirekt und beeinflusst zahlreiche andere Zielstrukturen (u. a. 5-HT1A, Adenosinrezeptoren). Es wirkt anxiolytisch, antikonvulsiv, antiinflammatorisch und kann THC-bedingte unerwünschte psychotrope Effekte teilweise abpuffern.

In der Behandlung der Spastik kommen meist Präparate zum Einsatz, die sowohl THC als auch CBD enthalten (z. B. Nabiximols/Sativex mit einem annähernd 1:1-Verhältnis). Ziel ist, die muskelentspannenden, analgetischen und schlaffördernden Effekte von THC zu nutzen, gleichzeitig aber durch CBD und eine kontrollierte orale bzw. oromukosale Gabe die psychotrope Belastung zu begrenzen. Reine THC-Präparate (wie Dronabinol) oder magistrale Zubereitungen können bei individuell angepasster Dosierung ebenfalls eingesetzt werden, erfordern aber eine noch sorgfältigere Überwachung von Verträglichkeit und kognitiver Leistungsfähigkeit.

Für die klinische Praxis bedeutet dies: Der «Wirkstoff Cannabis» existiert nicht. Unterschiedliche Kombinationen von THC, CBD und weiteren Cannabinoiden, Terpenen und Hilfsstoffen können zu deutlich variierenden Profilen von Wirksamkeit und Nebenwirkungen führen. Eine standardisierte, ärztlich begleitete Therapie mit klar definiertem Präparat, dokumentierter Dosierung und systematischem Monitoring ist deshalb unerlässlich.

Klinische Evidenz: Was Studien zu Spastik und anderen MS-Symptomen zeigen

Die wissenschaftliche Evidenz zur Cannabistherapie bei MS-Spastik beruht auf randomisierten Studien, offenen Verlängerungsstudien und mehreren Metaanalysen. Besonders gut untersucht ist der Cannabisextrakt Nabiximols (Sativex), der als Mundspray verabreicht wird und standardisierte THC- und CBD-Gehalte aufweist. Ergänzt wird die Datenlage durch Studien mit oralen THC-Kapseln und anderen Formen.

Ein zentrales Ergebnis: Ungefähr die Hälfte der behandelten Personen erreicht eine klinisch relevante Besserung der Spastik (oft definiert als ≥ 20 % Reduktion auf einer numerischen Ratingskala). Etwa ein Drittel berichtet über eine sehr deutliche Verbesserung (≥ 30–50 %). Gleichzeitig gibt es einen signifikanten Anteil, bei dem die Effekte ungenügend oder Nebenwirkungen limitierend sind. Diese Heterogenität rechtfertigt das in Studien etablierte Vorgehen, eine zeitlich begrenzte Therapietestphase (meist 4 Wochen) anzusetzen und nur bei erkennbarer Besserung weiterzubehandeln.

Für andere MS-Symptome ist die Datenlage differenzierter. Es liegen Hinweise vor, dass Cannabispräparate neuropathische Schmerzen, Schlafstörungen und imperativen Harndrang lindern können. Die Effekte auf Tremor, Ataxie oder kognitive Funktionen sind hingegen gering bzw. nicht konsistent nachweisbar. Keine der grossen klinischen Studien konnte bisher einen eindeutigen Einfluss auf das Fortschreiten der Behinderung oder auf Schubrate und MRT-Aktivität zeigen.

Medizinische Anwendungsformen: Von Mundspray bis magistrale Zubereitung

In der Schweiz kommen für die Behandlung von Spastik und anderen MS-Symptomen vor allem standardisierte Fertigpräparate und individuelle magistrale Zubereitungen zum Einsatz. Die Wahl der Form beeinflusst Pharmakokinetik, Wirkungseintritt, Wirkungsdauer und Nebenwirkungsprofil.

Oromukosale Sprays wie Nabiximols werden in die Mundhöhle appliziert, wo ein Teil der Wirkstoffe über die Schleimhaut aufgenommen wird. Dadurch tritt die Wirkung schneller ein als bei rein oraler Einnahme und ist gleichzeitig besser steuerbar als beim Inhalieren. Orale Öle, Kapseln oder Lösungen haben einen langsameren Wirkungseintritt (oft 30–90 Minuten), dafür eine längere Wirkungsdauer. Sie eignen sich insbesondere für eine basale Symptomkontrolle, etwa zur Reduktion von nächtlicher Spastik. Die Inhalation (Rauchen oder Vaporisieren) führt zu einem sehr schnellen und hohen THC-Spiegel, birgt aber erhebliche Nachteile: unklare Dosierung, höhere psychotrope Belastung und zusätzliche Risiken durch Rauchinhalation. Für die medizinische Anwendung wird die Inhalation daher kritisch beurteilt und in der Schweiz nur sehr zurückhaltend, wenn überhaupt, eingesetzt.

Dosierung, Titration und Sicherheit: „Start low, go slow“

Eine der wichtigsten Grundregeln der Cannabistherapie ist das Prinzip „start low, go slow“. Viele unerwünschte Effekte entstehen durch zu schnelle oder zu hohe Dosierung zu Beginn der Behandlung. Ziel ist es, mit möglichst niedrigen Dosen eine wahrnehmbare Symptomlinderung zu erreichen, ohne relevante Beeinträchtigung des Bewusstseins, der Kognition oder der Alltagsfunktionen.

Typischerweise wird bei oralen oder oromukosalen THC-haltigen Präparaten mit 1–2,5 mg THC pro Gabe begonnen. Anschliessend kann die Dosis schrittweise, zum Beispiel alle 2–3 Tage, erhöht werden, bis eine klinisch relevante Besserung der Spastik oder Schmerzen eintritt oder unerwünschte Effekte limitierend werden. In vielen Studien lagen die durchschnittlichen Tagesdosen von THC zwischen 20 und 25 mg, aufgeteilt in mehrere Einzeldosen. Im Alltag zeigen sich jedoch interindividuell grosse Unterschiede; zahlreiche Patientinnen und Patienten profitieren bereits bei Dosen darunter. Eine deutliche Toleranzentwicklung mit kontinuierlichem Dosisanstieg scheint bei medizinischer, oral-oraler Anwendung weniger ausgeprägt zu sein als bei Freizeitkonsum mit inhalativem Gebrauch.

Rechtliche Rahmenbedingungen in der Schweiz

In der Schweiz gelten THC-haltige Cannabisarzneimittel (über 1 % THC) als Betäubungsmittel und unterliegen entsprechend den Vorgaben des Betäubungsmittelgesetzes. Für deren Verschreibung ist eine spezifische ärztliche Bewilligung nicht mehr in jedem Einzelfall notwendig, seit die gesetzlichen Regelungen 2022 gelockert wurden. Dennoch bleiben Verschreibung, Dokumentation und Abgabe streng reguliert. Die Verordnung erfolgt in der Regel durch Ärztinnen und Ärzte mit Erfahrung in der Behandlung chronisch kranker Patientinnen und Patienten, oft in enger Zusammenarbeit mit spezialisierten Apotheken.

Eine zentrale Herausforderung ist die Kostenerstattung: Nabiximols ist nicht auf der Spezialitätenliste (SL), und auch viele magistrale Cannabispräparate sind nicht in der Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) geführt. Ohne vorgängige Einzelfallprüfung nach Art. 71a–d KVV übernehmen die obligatorischen Krankenversicherer die Kosten in der Regel nicht. In der Praxis hat es sich bewährt, zunächst einen zeitlich begrenzten Therapieversuch zu starten, dessen Kosten teilweise von den Patientinnen und Patienten selbst getragen werden. Zeigt sich eine klare, dokumentierte Besserung der Spastik oder anderer Zielparameter, kann diese Evidenz zur Unterstützung eines Kostengutspracheantrags genutzt werden.

Transparente Kommunikation zwischen behandelndem Arzt, Patientin oder Patient, Apotheke und Krankenversicherung ist für eine rechtssichere und wirtschaftlich tragbare Umsetzung wesentlich. Zudem müssen alle Beteiligten die gesetzlichen Vorgaben zur Lagerung, Dokumentation und Verschreibung beachten.

Wie moderne Versorgungsmodelle den Zugang strukturieren können

Die Behandlung mit medizinischem Cannabis stellt hohe Anforderungen an Indikationsstellung, Verlaufskontrolle, Dokumentation und interprofessionelle Zusammenarbeit. Digitale, integrierte Versorgungsmodelle können hier helfen, Prozesse zu strukturieren, Sicherheit zu erhöhen und den Zugang zur Therapie effizienter zu gestalten – ohne den ärztlichen Kern der Behandlung zu ersetzen.

Solche integrierten Ansätze können helfen, den Therapieprozess bei Spastik und anderen MS-Symptomen transparenter und für alle Beteiligten nachvollziehbar zu gestalten. Telemedizinische Elemente dienen dabei vor allem der Ergänzung – etwa für Verlaufskontrollen, Dosisanpassungen oder die Erfassung patientenberichteter Endpunkte – ersetzen aber die klinische Untersuchung und persönliche ärztliche Verantwortung nicht.

Wann ist ein Therapieversuch mit Cannabis bei Spastik sinnvoll?

Die Entscheidung für oder gegen einen Therapieversuch mit medizinischem Cannabis sollte immer individuell, evidenzbasiert und nach ausführlicher ärztlicher Beratung getroffen werden. Typische Konstellationen, in denen ein solcher Versuch erwogen werden kann, sind:

• Persistierende mittelschwere bis schwere Spastik trotz optimierter Standardtherapie (z. B. Baclofen, Tizanidin, Physiotherapie)
• Ausgeprägte, spastikassoziierte Schmerzen oder nächtliche Krämpfe mit erheblicher Beeinträchtigung des Schlafs
• Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber konventionellen Antispastika
• Zusätzliche Symptome wie neuropathische Schmerzen oder imperativer Harndrang, für die ein potenzieller Zusatznutzen erwartet wird
• Motivierte, aufgeklärte Patientinnen und Patienten, die bereit sind, Wirkung und Nebenwirkungen strukturiert zu beobachten und zu dokumentieren

Diese Kriterien helfen, die Gruppe von Betroffenen zu identifizieren, bei denen die Chance auf einen messbaren Nutzen unter realistischen Sicherheitsbedingungen am grössten ist. Wichtig ist, dass die bestehende Basistherapie der MS fortgeführt und nicht zugunsten von Cannabis reduziert oder abgebrochen wird. Ebenso zentral ist eine klare Definition der Therapieziele: Steht die Reduktion der Spasmenhäufigkeit im Vordergrund, eine Verbesserung der Gehfähigkeit oder die Linderung nächtlicher Beschwerden? Werden diese Ziele vorab gemeinsam festgelegt, lässt sich nach 3–4 Wochen Prüfung deutlich besser beurteilen, ob die Therapie fortgeführt werden soll. Eine sorgfältige Dokumentation in Form von Symptomtagebüchern oder standardisierten Skalen (z. B. Numerische Rang-Skala für Spastik) unterstützt diese Entscheidung zusätzlich.

Aktuelle Grenzen der Cannabistherapie bei MS

Bei aller Hoffnung und den positiven Erfahrungen einzelner Betroffener ist es wichtig, die Grenzen der Cannabistherapie klar zu benennen. Die verfügbaren Studiendaten ergeben ein konsistentes Bild: Cannabispräparate können Spastik und spastikassoziierte Symptome bei einem Teil der Patientinnen und Patienten klinisch relevant lindern, sie ersetzen aber weder krankheitsmodifizierende Medikamente noch können sie die Progression der Behinderung aufhalten. Tierexperimentelle Studien deuten zwar auf entzündungshemmende und neuroprotektive Effekte des Endocannabinoidsystems hin, diese konnten in grossen Langzeitstudien beim Menschen jedoch bislang nicht überzeugend in eine Verlangsamung der MS-Progression übersetzt werden.

Darüber hinaus ist die Wirkung nicht bei allen gleich: Rund die Hälfte der Patientinnen und Patienten profitiert deutlich, während die andere Hälfte entweder keine ausreichende Symptomverbesserung erfährt oder durch Nebenwirkungen limitiert wird. Für Symptome wie Tremor, Ataxie oder ausgeprägte kognitive Störungen gibt es derzeit keine belastbare Evidenz für einen Nutzen. In diesen Fällen sollten andere Therapieansätze im Vordergrund stehen. Auch bleiben viele Fragen zu Langzeiteffekten, insbesondere bei jahrelanger Anwendung, offen. Daher empfiehlt sich eine regelmässige jährliche Reevaluation der Indikation, Dosis und Gesamtbelastung durch die Therapie. In jedem Fall sollte die Cannabistherapie als Baustein in einem umfassenden, multiprofessionellen Behandlungskonzept verstanden werden – nicht als isolierte oder „letzte“ Option.